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2018-01-06  优发娱乐下载手机app
近现代名医验案类编41-50
 
(四十一)五淋
例一魏XX,女,52岁。患者高热,血淋五天,头晕腰胀痛,小便频数,短赤、涩痛,纳呆,腹胀烧心,口渴喜冷饮,大便干燥,继而脸,足肿,腿痛,遂入院治疗。诊为“肾盂肾炎”。体温38.9℃;尿蛋白(+++),红细胞5—10,白细胞6—8。脉沉弦滑,舌质红,苔黄腻。辨证:下焦湿热,膀胱蕴毒。治法:清化湿热,通淋止痛。方药,银花、鲜茅根各30克滑石24克苍术、桑寄生、黄柏各15克茜草根12克生地榆、木通,蒲黄、山栀各9克甘草梢、黄连,大黄各6克二诊,服药2剂后,体温降至正常,腰不痛,小便不红,尿时稍痛,脉右弦细数,舌质红、苔腻。三诊:又连服18剂。小便已正常,脉沉弦,舌苔正常。但因吃无盐饮,患者食欲不好,喜酸食,遂给以清利湿热,健脾开胃之品。方药,银花30克生山药,薏苡仁各15克黄柏12克白术,佩兰叶、半夏曲、炒麦芽各9克建曲6克茯苓粉0.9克服3剂后,食欲佳,诸症消失。
(《邢锡波医案选》)
例二夏,男。此下焦湿热,其热弛张起伏,小溲如浊涕,兼有红色,但不痛,舌红,脉细数。处方以猪苓汤为骨干。陈阿胶24克(烊冲)猪苓9克赤茯苓9克泽泻9克飞滑石12克马鞭草9克瞿麦穗9克冬青子9克旱莲草9克杭白芍12克生侧柏叶30克二诊,药后小溲之红白粘液,始则增多,继则减少,起伏之热亦不若往日之剧。再拟清利湿热之剂,亦尿道消毒之意。柴胡9克生侧柏叶30克苦参片6克黄柏4.5克生苍术9克淮牛膝12克白芍9克紫花地丁12克马鞭草15克凤尾草15克毕澄茄9克生甘草3克
(《章次公医案》)
例三杜XX,女,28岁。1966年秋。病方数月,尿如乳汁,腰酸腿软,头昏目眩,形容憔悴,气短音低,脉沉细迟,舌苔白厚而滑。辨证,湿盛阳弱,脾肾俱虚。治法:温补脾肾,散寒利湿。方药:炙黄芪、党参、白术,萆薜、杜仲,菟丝子各15克干姜,益智仁、炙甘草、贯仲、升麻各10克白芷12克茯苓25克服上方1Q剂,小便由混浊转黄而至正常。头昏,目眩,腰痛都减,续服数剂以善后。
(张梦侬,《临证会要》)
例四姚XX,女,30岁,初诊日期c1963年8月15日,于1960年患过急性膀胱炎,服呋喃西林与合霉素等已好转。今年3~6月先后复发四、五次。现在尿短频,尿道灼热感,腰痛,食纳正常。脉右寸关弦虚,右尺微弱,左寸尺沉数,左关弦数,舌质暗红,苔黄腻。辨证;湿热蕴于下焦,清浊互结。’治法:升清降浊。方药:萆薢9克益智仁4.5克石菖蒲6克赤茯苓6克山茵陈6克泽泻4.5克黄柏(盐水炒)4.5克知母4.5克上肉桂(去粗皮,细末冲服)0,6克白通草3克8月27日
(复诊);服中药6剂,并自用六一散代茶饮,尿频及尿道灼热感均减轻。脉沉细微数,左关弦数,舌淡,苔白腻。仍宜和脾利湿。原方去菖蒲,加滑石9克,甘草梢1.5克,生白术3克。5剂,服药后症状消失。
(《蒲辅周医疗经验》)[评按]淋病系指小便频数短涩、尿急,尿痛、尿道不利等证。包括石淋、气淋、血淋、‘膏淋、劳淋等合称五淋。其中石淋相当于泌尿系结石,列入外科范围。若仅有小便混浊,白如泔浆而无尿痛者称谓尿浊。淋证虽分有五,但临床多相混杂或交替出现,故应抓住主证认真辨析。
例一为血淋,证属下焦湿热,故以清化湿热为主。首方药重剂大,取其势猛力捷,两剂后热退溺清。继以清利湿热、健脾开胃而收功。
例二原案题为“淋浊”,观其脉证属于下焦湿热,热势弛张起伏,尿如浊涕,兼有红色,似应属于血淋。舌红脉细数,乃肾阴虚而膀胱积热,但尿道不灼痛,颇类浊证。故用《金匮要略》猪苓汤为骨干。猪苓汤证乃水热互结,气不化津之候。用此方以利水滋阴。方中加白芍助阿胶育阴止血,瞿麦、马鞭草助苓、泽、滑石利尿清热,着眼于清热利湿,宜通不宜涩,淋浊得清,阴虚得复。
例三原案题为“乳糜尿”,观其脉证属于膏淋范围,病虽不久,但虚象毕露,证属湿盛阳衰,脾肾俱虚,治以温补脾肾,散寒利湿之法,且以温补脾肾为主,兼以利湿。
例四为急性膀胱炎,治以升清降浊法。蒲氏认为:淋证初期当以祛邪为主,中期则应扶正与祛邪兼施,后期则应以扶正为主。若为急性发作则适当加以清利。本案时值急性发作,始用当归芍药散合桂枝茯苓丸,易以猪苓汤疏导清利,后以济生肾气丸,层次清晰,疗效可观。
(四十二)头痛
例一若X,忽病头痛,干呕,服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥,不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中,而所重在脑,此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。……及其身无热、脉微弱之时而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。生川军9克芒硝9克枳实12克厚朴3克服本方后约三小时即下,所下非燥矢,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。
(曹颖甫《经方实验录》)
例二金XX,女,63岁,住院号:74/4721,初诊日期:1974年2月17日。头痛反复发作史历二年余,昨起突然头痛如劈,颈项板滞,不能转侧,伴呕吐二次,口干尿频量少,脉弦小,舌光红。辨证:年逾花甲,肝阴已亏,肝阳上扰巅顶则痛,症情沉重。
(西医诊断:蛛网膜下腔出血)治法:平肝潜阳,滋阴熄风,以观动静。方药:羚羊粉0.6克(分吞)生石决30克(先煎)生地18克地龙9克炒白芍18克炙甘草3克鲜竹茹9克炒黄芩9克钩藤12克炒丹皮9克广郁金9克2剂。2月19日
(二诊):头部剧痛得减,呕吐亦止,左目模糊,颈项板滞,身热口渴,大便不畅,小溲不爽,次数减少,舌红绛而干,脉弦小数。风阳化火,伤阴劫津,症势仍属重笃,再拟育阴镇潜,三甲复脉汤加减。羚羊粉0.6克(分吞)生牡蛎30克(先煎)生龟板15克(先煎)生鳖甲15克(先煎)鲜生地30克鲜沙参30克鲜铁皮石斛30克(先煎)阿胶9克(烊冲)生白芍12克生石决30克麻仁15克(打)西洋参6克另煎代茶另:鲜竹沥1支2月20日
(三诊):头痛较昨日减轻,腑气已通,尿滞亦爽,身热略减,颈项板滞,左目红赤,舌光干练,尖边紫,脉弦细数。阴伤络损,营血两燔,血热挟瘀,拟凉血化瘀,育阴潜阳熄风,三甲复脉汤合犀角地黄汤出入。羚羊粉0.9克(分吞)水牛角30克(先煎)生地15克赤白芍各9克丹皮9克丹参9克龟板15克(先煎)鳖甲15克(先煎)牡蛎30克(先煎)阿胶9克(烊化)麻仁9克炙草3克后虽续诊数次,均以本方进退,未予更张,共服7剂,头痛渐平,身热退清,舌红较润,风阳得以潜熄,津液亦得恢复,终入坦途。
(《张伯臾医案》)
例三徐xx、男,30岁,初诊日期:1971年4月25日。头痛偏左已一年,发作时痛甚剧(脑部检查未发现异常),兼有重压感。血压有时偏高。平时多用脑力,夜寐较短,病久不愈,此次连续作痛,已有月余(服西药可暂时缓解)。舌质红,苔薄黄,脉弦。辨证:肝阳扰动,络有宿瘀。治法:平肝潜阳,活血通络。方药:天麻4.5克石决明30克钩藤15克赤白芍各9克蔓荆子12克桑叶9克菊花9克桃仁9克全蝎粉1.5克(吞服,另装胶囊)7剂。头痛剧烈时,另吞羚羊角粉0.9克。5月2日
(二诊):头痛大减,全蝎改用1.5克,加北沙参15克,共服14剂。5月16日
(三诊):头痛已少发作,痛时亦较轻微,但精神较差,饮食如常,睡眠有时不安,舌质红,脉弦。肝阳渐平,气阴未复,再与清养气阴,平肝潜阳之法,以防复发。北沙参12克赤白芍9克石决明12克钩藤12克麦冬9克菊花9克桃仁9克鸡血藤12克夜交藤30克为了防止发作,嘱于停药后常服菊花、麦冬、北沙参各9克,煎汤饮之,以巩固疗效。
(《黄文东医案》)
例四周xx,女,45岁。头部冷痛10余年,终年戴皮帽,还需以帛裹之,寒冬尤甚,四肢不温,间见足肿,夜间尿多。爰因产后感受风寒,当时失治,尔后虽常服药,终难获愈。舌淡苔白,脉安无力。辨证:产后气血虚弱,风寒入髓海所致。治法:温阳散寒,补益气血。方药:黄芪18克当归12克肉桂6克附片15克天麻10克藁本6克荷叶15克上方服15剂后,头部冷痛已好转,数年皮帽裹帛已除,诸证悉减,寒凝已散,气血未复,仍宜益气养血,方药如下:黄芪15克白术10克升麻10克柴胡10克晒党15克当归10克陈皮6克炙草5克川芎6克北辛3克连服10剂而获痊愈。
(《湖南省老中医医案选》廖仲颐医案)
例五×××夫人,41岁。印尼人。婚后已20年,初次妊娠为左侧宫外孕,手术治疗后,始终未能受孕,经检查诊为手术后左侧输卵管阻塞,月经来潮时左侧头面作痛,两乳发胀,此等症状已有多年,经治不愈。平时白带不多,舌正常,脉弦细有力。尺脉带涩象,眼睑下晦暗。辨证:肝郁气滞夹热。治法:调肝解郁。方药:丹栀逍遥散加减。柴胡3克白芍6克茯苓6克甘草1.5克当归6克白术4.5克生姜3克丹皮4.5克黑栀子6克青皮3克薄荷1克陈皮3克半夏4.5克萸连3克香附6克服上方6剂,此后经期无头痛,经血亦畅,量中等,除左脉稍滑大外,无其它异常,嘱照此方,于下次来潮前再服3剂,以巩固后效。
(《岳美中医案集》)
例六黄xx,男,45岁。先患太阳头痛,渐至全部头痛,凡祛风散寒温补之剂,无不尝试,历医十余人,经时五、六岁,病仍依然,遂置不问近来上午头觉隐隐微痛,午后则痛如锥如刺,经脉突起,热敷可少安,然无如之何。……诊脉弦涩,而证状则如昔。本病午后痛剧,晚尤剧热敷则略减,是血虚挟瘀之证。盖头为诸阳之之会,贼风久客,瘀塞经隧,与气相搏,遏而为痛,即古人病久入络之义。所以前投温补凉泻之药,皆非所宜,而祛陈寒疏经络实为要着。初用金匮桂苓丸以治之、数剂亦不效。乃思及王清任善于治血者,方多奇中,因改用通窍活血汤:川芎4.5克、桃仁、红花各6克赤芍9克老葱六根生姜3片大枣3枚麝香0.15克
(后冲)加归尾、牛膝各9克连服3剂,头痛顿减,是瘀血化行,已著微效:前方更进2剂,痛遂全止。如是知风邪之首犯头经,若不及时宣发,则经络瘀闭,又非疏解温通所能已,故今以祛瘀疏络获效。然病无定型,治当随证而变,若拘拘一格,陋矣!
(赵守真《治验回忆录》)
【评按】头为诸阳之会,五脏六腑之清阳和气血等精华,均上会于此。六淫外袭上犯巅顶可致头痛。内伤诸疾或亦可致。本组类案均系以头痛为主证,且多以此为久苦者。
例一为阳阴头痛,阳明证头痛,其始在阙上,甚则满头皆痛。满头剧痛,其病多在于脑。此案观其证,身虽无热、但坐则满头痛甚,咳引腹痛拒按,脉虽微弱,但恶见火光,口中燥,即所谓阳明悍热之气上循入脑为害。方用承气辈一下而愈,则说明其病本在胃腑肠腔,曹氏辨证之细腻用方之胆识,颇堪临床借鉴。
例二证属肝阳头痛,兼见风阳化火,劫阴伤津,营血两燔,故先用羚角钩藤汤平熄风阳鸱张之势,继以三甲复脉、犀角地黄,以及大剂养阴之品,育阴潜镇、凉血化瘀。
例三系因烦劳过度而致肝阳上升,即《内经》所谓“阳气者,烦劳则张”,因其兼见血瘀,故于平肝潜阳之中加入活血化瘀之品,使方治更为熨贴。
例四为阳虚头痛,爰因产后感受风寒,由于产后气血虚弱,风寒直入髓海,当时失于治疗,日久寒凝血滞,阳气枝遏、以致头部冷痛,故于温阳散寒之中兼补气血,方能奏效,
例五证属肝郁气滞夹热,多年经治不愈,方用丹栀逍遥舒肝解郁,甚为合拍。
例六为血瘀头痛,证属血虚挟瘀,屡用温补凉泻皆非所宜,妙用通窍清血之品,则药到病除,颇堪令人玩味。
 
 
(四十三)胸痛 
例一林xx,男,初诊日期:1976年2月13日。三年前即患心痛,经检查确诊为冠心病,合并高脂血症,现症心痛彻背,胸闷气短,头晕头昏,心累心跳,烦躁失眠,周身乏力,食少腰痛,膝以下肿,体态肥胖,脉细弱,两尺尤弱,舌体胖嫩,质红少苔。辨证:心阳不宣,心脉失养。治法:补心之气阴,安神镇静,兼顾其肾。方药:党参、柏子仁、炒枣仁、茯神、远志肉、天冬、生地、当归、元参各9克丹参12克五味子6克甘草3克松原市中医院推拿按摩科赵东奇
(段荣书整理:董德懋医疗经验琐谈,《中医杂志》、2:11,1981)
例三郑××,女,23岁。住院号:73/1820,初诊日期:1973年3月9日。昨日中午过食油荤,入夜上腹部剧烈疼痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便秘,今起发热38℃,白细胞17100/立方毫米,中性82%,血淀粉酶1600单位,脉小弦,苔薄黄腻。湿热积滞,互阻中焦,延及胰腺,不通则痛,急拟清热解毒通腑法,方以大承气汤加减。生大黄9克(后下)元明粉9克(冲)枳实12克生山楂15克(红藤30克、败酱草30克,两味煎汤代水煎上药)服1剂腹痛减,2剂腹痛除,热退,化验检查均正常。
(《张伯臾医案》)
【评按】腹痛系指以腹部疼痛为主的证候。引起腹痛的原因很多,涉及的科别不一,本组所载三例,均属内科范畴,例一反复发作腹痛三年,曾剖腹探查无阳性发现,诊断为血紫质病。发作时腹痛如绞,证属血瘀腹痛,初用活血法瘀为法,又因气血不足,继以泰山盘石饮为主方,取其于气血双补之中又能补肾。病之本乃属先天不足,肾为先天之本,补肾实为治本之法。例二腹痛感凉,喜按喜温,脾阳不足,发热亦为脾胃阳气虚弱之象,泻后痛减,为阳虚寒凝气滞、肝木妨土之征。方用理中汤加味,培补脾胃元气,兼以开胃进食,以上两例西医诊断虽同,而证候有别,治法同中有异。所同者均需补气血,不同者例一偏于补肾,例二偏于补脾。盖肾为先天之本,脾为后天之本,先天济后天,后天养先天。故前贤有“补脾不如补肾”与“补肾不如补脾”之争,实当根据具体病情而定。例三确诊为急性胰腺炎,类似中医的“胃心痛”。从六经辨证则属少阳阳明合病,即大柴胡汤证。经过实践,精选药味,药少而力专,效如桴应。
(四十六)胁痛
例一马××,男,70岁。脘胀胁痛,左侧较甚,微觉发热,吸气时及饮食后胁痛更甚,脉沉滞。辨证:气滞血凝作痛。治法:活血理气。方药:归须15克红花3克赤白芍各9克没药6克丹皮6克炮甲珠4.5克元胡4.5克郁金3克枳壳3克黄芩4.5克云苓9克天麦冬各15克朴花2.4克二诊:已不发热,胁痛腹胀均减轻,仍觉口干。前方去炮甲珠、黄芩,加花粉15克。三诊:诸症均减,前方去丹皮、赤白芍改白芍12克。
(时振声整理:时逸人医案,《江苏中医》11:11,1965)
例二王××9女,42岁。患慢性肝炎3年,胸胁痛,经常卧床休息,吃高营养食物,半年来身体渐胖,头晕胸闷,胸胁疼痛加剧,食欲好,大使秘结,身倦不愿活动。检查:体质肥胖,肝大肋下四横指,质软,化验肝功能正常。腹腔镜肝活检:肝细胞脂肪浸润,诊为脂肪肝。脉弦滑。舌质淡红,苔黄腻。辨证:肝郁气滞,痰湿阻络。治法:舒肝理气,祛痰通络。方药:丹参15克青皮12克栀子、枳实、郁金、乳香、没药、五灵脂、三棱、沉香各9克甘草6克二诊:连服5剂,胸胁疼痛减轻,脉音如前。仍依前方治疗、加礞石、大黄、皂刺、丹皮、减栀子、没药、沉香、丹参。又服5剂,每日溏便3~4次,便中有油腥物,胁痛大减、胸闷消失,脉沉缓。舌质淡,苔薄黄。是瘀浊下行,气血畅通之象。方药:钩藤;丹参各15克礞石、皂刺、三棱、莪术、郁金:乳香、“五灵脂个南星各9克、甘草6克连服5剂,症状消失;肝肋缘下二横指,质软;仍以前方配成丸药,又服一个月,肝肋缘下一横指、体童较前咸20)市斤。肝功能化验正常。
(《邢锡波医案选》)
例三陈xx,女,34岁。1960年8月因纳减乏力,肝痛、肝大,肝功能异常诊为慢性肝炎。经西药治疗有好转,1963年1月开始加用中药,症见头晕目眩,神疲乏力,两胁胀痛,午后低热,口燥咽于,舌苔根黄腻,前半薄,质红带紫。脉象细数。辨证:肝邪久羁,瘀凝气滞,营阴耗伤。治法:养阴柔肝,调气活血。方药:太子参18克麦冬9克生鳖甲18克生地黄12克生白芍12克、当归9克枸杞子12克黑山栀12克、制香附9克制甘草4.5克以上方加减,持续服用80余剂,至3月底、复查肝功能正常,症状消失,观察二年,肝功能均在正常范围。
(潘澄廉:传染性肝炎辨证和治疗体会,《新医药杂志》1:13,1973)
例四肖××,男,46岁,门诊号:1163初诊日期:1977年1月29日。患者肝痛、腹胀已四年余,四年前因恶心厌油胃胀,谷丙转氨酶680单位,麝浊20单位,开始中西药治疗,以后肝功能反复波动。至1977年1月15日做肝吸虫皮试(+),复查谷丙转氨酶570单位,麝浊20单位,白蛋白3.34克%,球蛋白4.32克%/脾大肋下1.5厘米。1月25日十二指肠胆汁引流:三管全部胆汁总量70毫升中,共有肝吸虫卵1535个。追询1963年曾在北京xx饭馆多次吃过生鱼片。西医诊断,①肝吸虫病;②慢性肝炎(稳定型)。当时症见:肝区疼,胃疼,腹胀,尿黄,大便干稀不调,肝掌,鼻衄,腰疼,舌质稍红,苔白中心有裂。脉象沉滑辨证:脾虚湿困,胃失和降,热蕴血分。治法:健脾和胃,凉血利湿。方药:党参15克沙苍白术、木香、旋复花
(包)、生储石各9克木瓜、冬瓜皮、茵陈各12克赤白芍、生地炭、小蓟、泽兰各15克草寇6克另:乌鸡白凤丸,每午服一丸。明矾30克、鸦胆子15克(去皮),研粉,装一号胶囊,每次饭后服一粒(每粒约含鸦胆子183毫克,明矾365毫克),日服三次。上方及丸药常服,胶囊粉剂间断5天。4月25日住某医院,继服上方汤剂、丸剂、胶囊粉剂。4月29日复查胆汁引流:肝吸虫卵共15个。谷丙转氨酶206单位,麝浊11单位,麝絮(卅),白蛋白3.23克%,球蛋白2.76克%。5月11日再诊,前方加百部9克,大枣10枚;丸剂、胶囊粉剂同前,又服十天。5月23日复查胆汁引流:肝吸虫空泡变形虫卵共22个/100毫升胆汁。肝功能全部正常,继服胶囊粉剂,10天以后复查胆汁引流:变形肝吸虫卵18个/40毫升胆汁。1978年3月追访,曾二次胆汁引流未见虫卵,肝功能全部正常。
(关幼波主治,钱英整理:临床应用鸦胆子一得,《新医药杂志》7:23,1978)
【评按】胁痛系指一侧或双侧胁肋疼痛为主的证候。主要与肝胆疾病有关。多因肝郁气滞、肝郁血滞、肝阴不足等所致。西医所谓慢性肝病而致胁痛,大致属于上述病理状况。
例一证属气滞血凝作痛。患者脘胀胁痛,左侧为甚,乃肝气郁结,血行不畅,瘀阻经络,着而不行以致疼痛。治用活血理气法,梢佐养阴之品而获效。
例二西医诊断为肝炎后肝脂肪性变(脂肪肝)。肝郁气滞则胁肩,脾受肝制,运化失职,过食厚味则湿聚生痰,痰血凝聚,以致胁下痞块,故用舒肝理气、祛痰通络之法,因其体肥脉滑,故用涤荡湿痰,活血破瘀峻剂,如礞石、胆星、大黄、皂刺、三棱、莪术等。体弱者不宜用。
例三为慢性肝炎,两胁肋痛,午后低热,肝功能异常。证属肝邪久羁,营阴耗仿。虽同有胁痛,证情与例二迥然不同。故宜养阴柔肝,调气活血为法,以一贯煎为主方加减,效果尚好。
例四虽以胁痛为主症,兼见脾虚湿困,胃失和降,热蕴血分等证候。经检查确诊为肝吸虫、慢性肝炎。此案证颇掣肘,关氏通过细辨诸证,斟酌方治。其中用明矾、鸦胆子,因其有解毒杀虫之功,对于改善症状及治肝吸虫均有良效,深值进一步研究。
(四十七)肝着
黎xx,女,23岁,1957年春初诊。先由胸中痞闷,气息不畅,继则咽塞,目胀,烦躁易怒,近来胸中痞闷加剧,时发肢体抽搐,剧则昏不知人,日有发作,胸部重按,则痞闷稍舒,曾经某医院检查,诊为“癫痫”。其人体质壮实,仰卧太息,两目呆视不瞬,喉间噎噎吱鸣。脉沉弦,苔白腻。辨证:肝着。治法:行气散瘀,通阳活血。方药:旋覆花3O克茜草9克葱白5寸茯苓9克陈橘皮6克二诊:连服2剂,胸中痞闷,目胀,咽塞减轻,未发抽搐,原方再服2剂,诸症痊愈。
(《窦伯清医案》)
【评按】肝着病名见于《金匮要略》。系指肝脏气血郁滞,着而不行所致。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云:“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”。由于肝郁血滞,故见胸胁痞闷不舒,甚或胀痛。故喜人揉按其胸上,以求舒缓,由于初起病在气分,故得热饮则气机暂时通畅而胸满稍舒。但其病既成经脉凝滞,虽饮亦无益。本例证颇典型,其犹甚者肢体抽搐,昏不知人,因肝风内动所致,不可误为“癫痫”之作。其治当行气散瘀、通阳活血,方用旋覆花汤加减。唐容川云:“肝主血,肝着即是血粘着而不散也,血生于心而归于肝,今着于胸前隔膜中,故欲蹈其胸以通之也,故用葱白以通胸中之气,如胸痹而用薤白之例,用旋复花以降胸中之气,如胸满噫气而用旋复花之例也:唯新绛乃茜草所染,用以破血、正是治肝经血着之要药。”此方另加陈皮、茯苓,取其和中化痰。叶天士医案常以此方随证加归须、桃仁、泽兰、郁金之类以治胸胁板着胀痛,收效良好,可资临证参考。
(四十八)鼓胀
例一林左。年近花甲,思虑伤脾,脾阳不运,浊湿凝聚,以致大腹胀满,鼓之如鼓,小溲清白,脉象沉细,脾为太阴,湿为阴邪,当以温运分消。熟附子块3克淡干姜2.4克生白术9克陈皮3克制川朴3克大腹皮6克鸡金炭4.5克炒谷芽12克陈葫芦瓢12克清炙草1.5克二诊:前进温运分消之剂,脐腹胀满略松。纳谷减少,形瘦神疲。小瘦清长,腑行不实,脉沉细,良由火衰不能生土,中阳不运,浊阴凝聚,鼓之如鼓,中空无物,即无形之虚气散逆,而为满为胀也,乃拟益火消阴,补虚运脾,亦经胄塞因塞用之意。炒潞党参9克“熟附子4.5克淡干姜2.4克清炙草1.5克陈广皮3克大砂仁(研)2.4克葫芦巴4.5克炒补骨脂4.5克煨益智4.5克陈葫芦瓢u克
(丁济万整理:思补山房丁甘仁医案续肿胀门,《中医杂志》16:22,1925)
例二高xx、女,55岁。初诊:肝肿硬半载,近日气郁不达,面色晦黯,面浮足肿,肝痛气逆,喘促,大腹膨胀如鼓,按之绷急而痛,肢胀已成,治为难矣。甜葶苈1.5克龙胆草3克老苏梗9克青陈皮各6克茯苓皮15克干蟾皮9克九香虫9克大腹皮9克鸡金9克砂仁1.5克麦芽9克车前子12克(包)川椒目3克7剂另小温中丸120克,早晚各服6克二诊:药后,膨胀明显缩小,按之腹软而平,大便解下畅通,面晦转黄,惟近有低热。拟再疏肝调气,清热化湿。广霍香9克防己风各9克自薇前各9克白芍15克陈皮6克茯苓皮15克砂寇壳各1.5克泽泻9克车前子12克(包)川桂枝3克焦茅术5克7剂。
(《黄一峰医案医话集》)
例三关姓,男肝郁已久,邪气内逆,气运闭塞,使脾土受湿而不能制水,小溲极少而赤,大便溏秘不匀,肤色黯黑,目白睛浑黄,唇紫而焦,舌苔白腻,形冷,痞满膨胀,四肢微肿,气机不畅,俯时尤甚,右侧胸膺胁际环引腰肢均感刺痛。西医诊谓“肝硬化”“脾脏肿大”,治之数月未效。近呈膨胀之象,腹隆起而腰挺直不能俯仰,脉弦滑而数,亟宜柔肝化瘀、和中利水、化湿清热以建中央,而兼顾肾气治之。荆三棱15克蓬莪木15克炒二丑各9克北细辛1.5克川椒目1.5克生桃仁9克赤小豆(布包煎)30克干百合(苏叶2.1克同水煨)15克瞿麦12克萹蓄12克云苓皮9克旋复花(布包煎)12克代储石12克川萆薢12克生知柏各9克汉防己9克煨木香4.5克犀黄丸9克(冲服)禹余粮丸9克(冲)金匮肾气丸(布包煎)3克水煎温服,早晚各一次共诊30余次,服药114次,所患基本痊愈,后经医院检查,脾大已消,肝脏功能恢复正常。
(孔嗣伯介绍:孔伯华先生学术经验简介,《中医杂志》715,1962)
例四段××,男,37岁,住院号:165437。1975年5月初诊:××总医院诊为“乳糜胸水、腹水”一年余,兼有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,心功能代偿期”。曾用中西药治疗,未见减退。现症:胸腹胀满,气短不舒,纳呆食少,苔白腻,脉缓。证属脾运失职,水湿停聚。拟胃苓汤治之。方药:苍白术各1O克川朴5克陈皮10克茯苓皮10克泽泻6克猪苓10克大腹皮10克桂枝3克生姜皮2克甘草5克每日1剂。二诊:上方服20余剂,胸腹胀满减轻,惟尿量尚少。拟宗原方去苍术、川朴、甘草,加桑白皮,每日1剂。三诊:患者服药40余剂,诸症均减,乳糜胸水已痊,乳糜腹水明显好转,脉细退,舌苔自,阴阳皆虚,拟济生肾气丸作汤出院服用。上方服40余剂,症状皆除。
(段荣书整理:董德懋医疗经验琐谈,《中医杂志》2:10,1981)
【评按】鼓胀系指腹部膨胀如鼓而命名,又称“单腹胀”。据其病机又有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”之别。西医所谓肝硬化腹水属于本证范围。
例一脾阳不运,浊湿凝聚以致腹胀如鼓,证属阳虚气鼓,治以温运分消之剂,续以益火消阴、补虚运脾,亦即《内经》所谓之“塞因塞用”。
例二腹胀肢肿,面晦低热,湿热偏胜,故以清热利湿为主,辅以化痰利水而获效。盖鼓胀之因,因水、因血、因湿热均能导致肝脾损伤,气血凝滞,脉络瘀阻,水气泛滥遂成鼓胀。其病虽一,其因则异,故立法遣方亦有区别。
例三诊为肝硬化,孔氏认为:“西医所谓肝硬化病之后期者,即中医之膨胀病属也。……乃肝郁恚怒不节,气逆伤肝,渐蚀及脾,损于胆胃是其国也,至于瘀滞久而‘肝硬化’者,是其果也。盖肝伤则脾伤,气机滞阻,郁而为热,热留为湿,久之脾阴大伤而运化失司,运化失司则血行乖戾而络塞,络塞则‘肝可硬化’……渐至肝失所藏,脾失所统,水气泛滥遂成膨胀,若以疏肝化瘀、理脾调气、和脉达络、通调水道,则可清热化湿、逐瘀从
(生)新,使腹膨消失,肝硬变软……”。孔氏即按此法施治,获得基本痊愈。
例四证属脾失健运,水湿停聚。诊为乳糜胸水、腹水,又有心脏病,虽经中西药治疗而未效。证情较为复杂,董氏谨严遵守中医辨证法规,拟以健脾利湿为治。方用胃苓汤。本方原载《丹溪心法》,主治中暑伤湿,停饮挟食,腹痛泄泻等证。本案从脾论治,药证十分投契,并妙用桑白皮泻肺清热以推动水之上源,颇堪令人玩味。后以主治肾虚腰重脚肿、小便不利之济生肾气丸方煎服以治其本,确属高见。
(四十九)消渴
例一朱xx,男,初诊日期:1973年10月27日。近几年来,善饥能吃,1972年发现糖尿病。一年来体重下降,疲乏无力,口渴思饮,一天约喝10磅水左右,多尿,控制饮食日服八两左右,时感饥饿,后背搔痒,易生疖疮。血糖240毫克%,尿糖四个加号,血压130/90毫米汞柱,舌质偏红,脉缓。证属气阴两伤,肺胃火炽。拟益气养阴,清热为治。方药:生黄芪、山药、苍术、元参、石斛各15克太子参、花粉各30克生地、熟地各15克芡实米、知母、黄柏、乌梅各9克天冬、麦冬各9克枸杞子12克10剂。二诊:服药后,诸症均减。口不太干,饮水减少,只觉腿软无力,唇色暗,舌胖,苔白,脉缓。前方去石斛、乌梅、枸杞子、知母、黄柏,加五味子9克,功劳叶12克10剂。三诊:服药后,疲乏好转,“三消”症状全减,仍控制饮食。原方继服10剂。四诊:又服30剂,诸症显好,空腹尿糖阴性。但因饮白酒一斤,次日空腹尿糖两个加,口干思饮,大便溏,苔白,脉滑。方药:生黄芪、苍术、元参、太子参各15克山药12克五味子9克金樱子6克天冬、麦冬各9克生地、熟地各15克肉桂3克10剂。五诊:服药后尿糖转为阴性,血糖为100毫克%,“三消”症状消失,改服丸药。
(即上方加四倍量,研末,山药打糊为丸,如梧桐子大,饭后服6克)。患者服药一料后,血糖、尿糖正常,已不控制饮食,血糖、尿糖均正常。
(祝湛予:对糖尿病的治疗体会,《新医药杂志》5:36,1976)
例二岑××,男,46岁,初诊日期:1974年1月13日。素患夜间盗汗,全身尽湿。两个月前体检发现血糖175毫克%,尿糖三个加。证见两胁窜痛,手足心热,夜间盗汗,口于思次,大使偏溏,纳食差,皮肤搔痒,脉沉弦细,舌红。证属阴虚生热,气阴两伤。方用丹栀逍遥散加减。丹皮、山栀、柴胡、白术、茯苓、当归、麦冬、五味子各9克生龙骨、生牡蛎各24克生黄芪15克山药12克生麦芽30克二诊:服上方6剂后,盗汗减少,手足心热消失,仍口于思饮,脉沉弦,舌质红。方药:生黄芪30克天冬、麦冬各9克山药、太子参、元参、苍术各15克生地、葛根、天花粉各15克五味子9克乌梅6克茯苓12克肉桂3克绿豆12克三诊:上方连服13剂,除口稍干,微有盗汗外,其它症状全消。检查血糖已正常,尿糖
(-),脉沉弦,舌质偏红,改用丸药巩固。二诊方加四倍量,山药打糊为丸,如梧桐子大,每饭后服6克。
(祝湛予:对糖尿病的治疗体会,《新医药杂志》5:37,1976)
例三卢xx,男,59岁,住院号:58011,入院日期:1964年12月28日。12月9日,突然发冷发烧,头痛头昏,曾诊为感冒。服药后病势转重,恶寒战栗,体温38℃。服西药后,体温梢降。12月16日渐觉口中干渴,每日饮水2~3暖瓶,腰隐作痛,小溲频数,每日十余行,每次300~500毫升,尿色微黄,茎中微痛。检查确诊为泌尿系感染、糖尿病。检查月身体丰腴,面色赤若浮肿,舌绛,苔白厚而腻,苔心有黄苔,芪促善太息,脉象实大。化验:大便潜血(++),尿蛋自栅,红细胞、白细胞满视野,上皮细胞(+),尿搪(+),血糖240毫克%。辨证:心火亢盛,肾水亏耗。治法、补肾水,泄心火,清肠胃。方药:生石膏27克知母15克白人参6克甘草6克花粉9克山药12克川贝母9克4剂。1月5日:药后口渴心烦明显减轻,仍有腰痛,尿道微痛,心悸气短,全身乏力,四肢酸沉,舌质绛,苔白腻而厚,舌根黄苔,脉稍缓和,改以补肾扶正为主,方药如下:生地9克熟地12克山药15克山萸肉9克丹皮6克茯苓6克泽泻6克寸冬9克五味子3克枸杞9克3剂。1月9日:腰痛减轻,但心悸气短,全身无力,血糖208毫克%。改用下方:生地12克山药6克山萸6克茯苓6克丹皮6克泽泻6克寸冬6克知母6克元参6克黄芪15克花粉6克1月14日:面色红润,除心烦气短外,别无所苦,脉微见滑数,改用杞菊地黄汤加减。直至2月7日,复查尿糖
(-),血糖130毫克%,继服前方18剂、3月2日自觉症状基本消失。扶其正气,增其津液,以巩固疗效,方药如下:熟地12克生地12克山萸肉9克山药9克茯苓6克粉丹皮6克泽泻9克知母6克枸杞子6克花粉6克元参6克石菖蒲6克寸冬6克黄芪18克红人参6克共服24剂。5月3日停药,自觉症状完全消失,5月14日,血糖定量88毫克%,近期痊愈出院。
(高仲山主治,赵子明等整理:治愈糖尿病一例报告,《黑龙江中医》1121,1966)
例四张x,男,49岁。1971年发现糖尿病,尿糖(++++),血糖232毫克%,症见多食多尿,口干口渴,脉数,苔薄自。辨证属消渴,治法:滋阴清热,益气生津。方药:生石膏18克熟地45克当归15克菟丝子30克党参30克元参12克枸杞子15克二冬各9克川连6克乌梅12克泽泻12克花粉12克红人参9克每日:剂水煎服,共服30余剂,上述症状消失,血糖下降为156毫克%,连用药四个月,自觉症状消失,复查尿糖可疑,血糖下降为136毫克%。为巩固疗效,制成片剂继服。
(《赵锡武医疗经验》)
【评按】《临证指南》明言:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”若迁延日久,阴损及阳,导致肾阳亦虚,或素体阳虚,病后亦可兼见肾阳不足证候。
例一证属气阴两伤,肺胃火炽。祝氏认为:“其病在肺、胃、肾,而根在于肾,病理是积热伤阴,所以一般都取滋阴清热法”。他结合其师施今墨氏的经验,以增液汤合生脉散,再加生黄芪配山药、苍术配元参为主方,治疗本病,疗效尚好。本案即在上述主方的基础上加强养阴清热之品。
例二阴虚蕴热。且有肝郁之征,故用丹栀逍遥散加减治之。通过上述二例不但简要阐明其治疗消渴的经验外,还介绍了施氏的心得体会。如生黄芪配山药、苍术配元参均有降血糖的临床效应。一般均认为苍术性燥,不宜选用,但施氏体会苍术有敛脾精作用,其性虽燥,如配用元参,可制其短而扬其长。
例三系因感受冬温时邪,又因素体阴虚,外表邪热失于清解,内传肠胃,引动心火,益伤肾阴而致消渴。始用参白虎加味,清肠胃、生津液,急治其标。待烦渴解除,用麦味、知柏、杞菊地黄之辈加减,培元滋阴补肾缓治其本。
例四治以滋阴清热,益气生津之法而获效。赵氏认为:消渴“临床多见热盛伤阴之证,且阴虚与燥热二因互为因果。”其治疗法则:早期多以养阴清热泻火为主,肺胃兼治;中期当纯用养阴益气为主,后期应针对阴阳俱虚证候,相应施治。本案的特点是在于辨证精当,方药简洁,标本兼顾,竟一方到底而获良效。
(五十)疟疾
例一王,男,30岁,8月。痰湿内伏,枢机不和,疟发间日而胱,先寒后热,头痛胸满欲呕,腹笥作胀,舌苔厚腻,脉象弦滑,治以清脾饮加味。制厚朴4.5克煨草果4.5克制茅术4.5克柴胡4.5克炒黄芩6克姜半夏7.5克威灵仙9克白蒺藜9克小青皮4.5克茯苓12克乌药9克生姜3片竹茹9克二诊:前方服后,疟发已轻,呕止,头痛、胸闷、腹胀俱瘥,苔腻转薄,脉仍弦滑。再宗原法。柴胡2.4克黄芩4.5克茯苓12克制川朴2.4克小青皮4.5克白蒺藜9克姜半夏7.5克生谷芽9克威灵仙9克煨草果2.4克制茅术4.5克台乌药6克(《叶熙春医案》)
例二徐××,女,34岁。每当天明即壮热汗出,烦躁不安,气粗,渴喜冷饮,午后渐退,烧退后精神萎靡,历时月余不已,屡治无效,发烧时肌肤灼热,面赤唇红,脉洪数,两尺微弱,舌质红绛,苔薄黄少津。据其脉证是为“瘅疟”。治宜甘寒生津,救阴清热。生石膏15克麦冬9克沙参15克生地15克鲜蔗汁一杯连翘9克天花粉9克五味子3克鲜京竹叶20片服三剂后烧退汗止,渴饮全解,二便正常,脉息和缓,舌红润,以归芍六味汤益血养阴以善其后。方药如下:生地15克淮山药15克山茱萸6克茯苓9克粉丹皮9克泽泻9克当归15克杭芍15克
(《李继昌医案》)
例三詹××,男,31岁。患牡疟20余日、、每日午后即作,寒战发抖,头痛体困,虽时值三伏,仍寒战踡卧,棉被毛毯加身亦不足以御其寒,冷汗自出,厌食胸闷,恶心欲吐,四肢厥冷,面青白,舌淡微青,苔白腻,六脉安细,两尺尤弱。方药:黑天雄120克(开水先煎透)炮姜30克炙草9克厚朴9克烧草果1个(去壳)苍术15克炒常山6克草寇6克浮小麦15克大枣5个(酒烧)复诊:上方服2剂后,诸症悉解,惟病久正气大虚,以辛温助阳,健脾补气之品调理善后。方药如下:黑天雄45克(开水先煎透)潞党参15克自术15克炮姜15克法半夏9克烧乌梅1个陈皮9克炙草9克茯苓9克烧草果1个(去壳)大枣5个(酒烧)
(《李继昌医案》)
例四黄xx,男,19岁。曾患痎疟,左胁下疼痛有痞块,日渐增大如拳,轻按漉漉有声,将有年余,小溲黄,近且茎痛。诊视左关弦结,右较软弱,舌苔灰自。此由寒湿凝紧,气血留滞于胸胁。“肝之积,名曰肥气,在左胁下如复杯,两胁痛引小腹。”如因疟疾而起,其邪结为症瘕,名曰“疟母”。肝病及脾,脾脏肿大,左右相移,治脾即所以治肝。法当消积化痞,疏肝软脾。制鳖甲15克云茯苓10克酒白芍10克金铃子(醋炒)10克生牡蛎10克制香附7克山楂炭7克延胡索(醋炒)7克醋青皮5克广木香3克北柴胡3克油安桂1克甘草梢2克复诊:胁痛减轻,小溲仍黄,茎痛,大使搪薄,积块顽硬。原方去牡蛎、楂炭,加酒炒黄芩、左金丸(分吞服)助脾以制肝。三诊:硬块软缩,胁痛可任轻按,小浚时茎痛亦减轻,睡眠后,腹内枳气转动不宁,此肝气散漫不收,脾机受制之故。按复诊方改金铃子7克,去黄芩、甘草梢,加当归身10克、山萸肉5克。续服多剂,块痛消失。
(《李聪甫医案》)
【评按】疟疾多因感受疟邪所致。是一种以间歇性寒战、高热、出汗为特点的病症,大多休作有时。早在《内经》中已有专论阐述。由于兼感病邪的不同和患者体质的差异,以致阴阳有所偏盛,故临床有一日一发、二日一发。或三日一发等不同证型。其热多寒少者称为温疟;但热不寒者称为瘅疟,寒多或但寒不热者称为牡疟,反复发作胁下有结块者称为疟母。
例一为正疟,间日而发,证属痰湿久蕴,脾为所困,少阳枢机不和,故用清脾饮加减,蠲化痰湿,和解枢机。方中乌药、威灵仙为叶氏经验用药,用于正疟尤宜。
例二为瘅疟,但热不寒为其临床特点,患者素有伏热,津气已伤,腠理空疏,邪热伏于肤内分肉之间,热为阳邪,而平旦至日中又为阳中之阳,两阳相合,故发作有时,阳气盛则但热不寒,热炽津伤。故用甘寒生津,救阴清热之剂,以忻其热,继以归芍六味汤养血益阴善其后。
例三为牡疟,但寒不热,四肢厥冷。患者阳气素虚,脾为阴邪所困,寒邪久伏少阴,加之饮冷贪凉更伤其阳,阴霾益盛,宗仲景四逆汤加味,使之阳长阴消,伏邪外透。
例四为疟母。证由寒湿凝聚,气血留滞胸胁所致。治以消积化痞疏肝软脾之剂。乃遵《内经》“大积大聚,衰其大半而止”之理,故久疟体虚,一般不用峻剂,以免伤耗气血。

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